A piriformis syndroma lényege, hogy a n. ischiadicus különböző okok következtében nyomás alá kerül a hiatus infrapiriformisnál megfelelő neurológiai tüneteket okozva.
A perifériás idegrendszer compressios mononeuropathiák közül az alagút syndromák közé tartozik. Az idegcompressiós syndromák lényege, hogy a test különböző pontján haladó idegek nyomás alá kerülnek. Az összenyomás helyén a beteg nyomásra fájdalmat jelez, ami az ideg mentén végigfut, ez a Tinnel jel. Az idegnek megfelelő ellátási területen zsibbadás, fájdalom jelentkezhet, az ideg által beidegzett izmok gyengesége, sorvadása alakulhat ki. A csípőízület állandósult flexiós tartása miatt kompenzatórikus lumbalis lordosis alakul ki, mely a pelvifemoralis izmokat fokozott erőkifejtésre kényszeríti, mely az érintett izmok hypertrophiáján keresztül a foramen infrapiriformis szűkülését eredményezi.
Kórélettan
Piriformis syndroma esetén a tüneteket valószínűleg a n. ischiadicus proximalis részének az ideggyulladása okozza. A n. ischiadicus irritálhatja vagy nyomhatja a piriformis izmot, ami görcsöt és / vagy contracturát válthat ki.
A piriformis syndroma elsődleges és másodlagos okokra bontható. Elsődleges oka a direkt idegi compressio, amit trauma vagy traumának köszönhető tényezők okoznak. Ezen kívül piriformis syndromát okozhat a rendellenes izom anatómia és hypertrophia. A krónikus gyulladás és a másodlagos változások – mint például az izom letapadások is – szerepet játszhatnak a betegség kialakulásában. Másodlagos okok a kismedencei sérülések, fertőzések, rendellenes véredények, rostos szalagok, amelyek keresztezik az ideget, valamint nyálkatömlő gyulladás a piriformis ínon. Egyéb oka a tüneteknek lehet: pseudoaneurysma a glutearis arteriában a piriformis izom határában, bénulás következtében hypertonicitás és contracturák, csípő arthroplasticitas és myositis ossificans. Kialakulhat bilateralis piriformis syndroma is, ami a hosszan tartó ülésnek köszönhető, de ez hosszabb folyamat.
Az ágyéki hyperlordosis és a csípő flexiós contracturái megnövelik a piriformis izom feszítettségét, így ezen egyének fogékonyabbak a betegség kialakulására.
A biomechanikailag megváltozott járásmód a m. piriformis hypertrophiáját és krónikus gyulladását okozza, ami szintén piriformis syndromát okoz. A gyenge abductorok vagy a végtaghossz eltérések különösen hajlamosítanak a betegség kialakulására. Állás közben a piriformis izom nyújtva van, ami súlyánál fogva fenntartja a csípő berotációját. A járás lengő fázisában összehúzódik, így segítve a csípő kirotálódását. A járás teljes ciklusa alatt a piriformis izom feszültségnek van kitéve, így hajlamosabb többször hypertrophizálni, mint más izom ebben a régióban (Rodrigue and Hardy, 2001). Minden járás-rendellenesség, amely fenntartja az érintett csípőt abban a helyzetben, megnöveli a berotációt vagy adductiót, így növelheti az izomösszehúzódást is.
Tompa sérülés okozta hematoma képződés és rákövetkező hegesedés a n. ischiadicus és a rövid kirotátorok között szintén tünetekhez vezethet.
Az ágyéki radiculopathia is okozhat másodlagos irritációt a piriformis izmon. Az ágyéki radiculopathia gyógytorna kezelési módszere magába foglalja a nyújtást a hát alsó szakaszán és a csípő izmainál, azonban ez a kezelési mód a piriformis syndromás betegeknél fokozza a tüneteket.
Klinikai bemutatás
A piriformis syndromás beteg görcsre vagy fájdalomra panaszkodik a farpofában vagy a térdínban, ami időnként a keresztcsontba, csípőízületbe sugárzik, hátfájása és lábfájdalma van a n. ischiadicus lefutása mentén. Emellett sensoros és motoros változások észlelhetők a n. ischiadicus lefutás közvetlen közelében. A fájdalmat súlyosbítja a lehajolás és oldalra hajlás, a hosszan tartó ülés, a székből felkelés és a comb berotáció. Fájdalmas lehet a székletürítés vagy a dyspareunia.
A piriformis syndroma diagnózisa során ki kell zárni minden más olyan okot, ami az ágyéki gerincből ered vagy a medencei sérülések okoznak. Robinson volt az első, aki leírt hat tipikus jellemzőt: (1) farpofára esés, (2) fájdalom a sacroiliacalis ízületben, vastagabb piriformis izom és vaskosabb ischiadicus, (3) fájdalomsúlyosbodás hajláskor és emeléskor, (4) a piriformis izomtömeg érzékelhetősége, (5) positív Laseque jel, (6) gluatearis atrophia (Robinson, 1947).
Differenciáldiagnózis
A Piriformis syndroma esetén számos vizsgálatot kell elvégezni, hogy kizárjuk a fent említett betegségeket. Ez nem korlátozódik csak az ágyéki betegségekre, mint például a gerincsérv, degeneratív discus betegség, hanem emellett ki kell zárni az atrophiát, sacroilitist, myofascicus fájdalmat és a trochanter bursitist is.
Általában a laboratóriumi vizsgálatoknak korlátozott szerepük van. Azonban a képalkotó diagnosztika segítségével ki kell zárni minden ágyéki és medencei elváltozást, ezért ezt minden esetben el kell készíteni. Az elektorfiziológiás vizsgálatok ígéretesek, ami segítheti a piriformis syndroma diagnózisát. Krónikus fennállás esetén denervatios jelek láthatók, az ideg vezetési sebessége lassul vagy nem mérhető az érintett szakaszon.
Sajnos a mai napig nincsen egy konkrét vizsgálati mód, ami a piriformis syndroma-ra utal, ezért még mindig a kizárás a legjobb megoldás. Ennek alapja a megfelelő kórtörténet, a képalkotó vizsgálatok, EMG és a fizikális tesztek.
A jelenlegi terápiás kezelésekben ellentmondások vannak, azonban abban mindenki egyetért, hogy a legfontosabb a betegek számára a gyógytornakezelés. Ez elsősorban a piriformis izom és a csípő abductorok nyújtásából és megerősítéséből áll. A célja, hogy megnyújtsa a m. piriformis-t és így csökkentse az ördögi kör fájdalmat és a görcsöt.
Gyógytorna segítségével így tudjuk kezelni a feszes piriformis izmot, a feszes csípő kirotátorokat és abductorokat, emellett a csípő adductor gyengeséget, az ágyéki gerinc dysfunkciót és a sacroiliacalis ízület hypermobilitását. Ezekre a megváltozásokra a szervezet általában comb kirotációval, végtaghossz megrövidüléssel vagy rövidebb lépéshossz távolsággal reagál.
Műtéti megoldás
Nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy a pyriformis syndroma kezelése az esetek döntő többségében nem műtéti! Operálni csak sikertelen konzervatív kezelés után szabad és ebben az esetben a sikeres műtét záloga a helyes diagnózis felállítása. Rendkívül fontos hangsúlyozni, hogy ezt a műtétet csak a következő kritériumok teljesülése esetén szabad elvégezni:
- Pozitív válasz a tesztblokádra
- A Robinson kritériumok közül legalább 4 teljesülése
A műtétnek csak ebben az esetben van létjogosultsága.
Az operáció altatásban zajlik, mintegy egy órát vesz igénybe, a beteg oldalfekvésben helyezkedik el a műtőasztalon. A műtéti területbe egy drént helyezünk, amely a sebben felgyülemlett váladékot van hivatva eltávolítani a sebből. A csövet másnap vesszük ki a betegből.
A műtét során a piriformis izom tapadásának leválasztása és áthelyezése történik a nagytomporról. Az áthelyezés következtében az izom meglazul és nem fejt ki nyomást az ülőidegre.
A beteg másnap hagyhatja el a kórházat, kb. 2 hétig mankóval kell közlekednie, mely ezt követően fokozatosan elhagyható. A varratszedés a 10. nap körül válik esedékessé. A gyógytorna a 4. héttől kezdhető meg.
Szerző: Molnár Katalin gyógytornász – fizioterapeuta
Szakirodalom: Robinson Dr. Piriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg 1947; 73:435–439; Rodrigue T, Hardy RW. Diagnosis and treatment of piriformis syndrome. Neurosurg Clin N Am 2001; 12(2):311–319; Foster MR. Piriformis syndrome. Orthopedics 2002; 25(8):821–825 és Dr. Erbszt András, Dr. Székely György Új műtéti eljárás a pyriformis alagút synroma kezelésére 2011
